本報(bào)截至8月底，中國(guó)人壽、中國(guó)平安、眾安在線等多家險(xiǎn)企相繼公布了今年上半年業(yè)績(jī)，不少險(xiǎn)企的健康險(xiǎn)保費(fèi)保持了15%以上的增長(zhǎng)。

近年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)增速能夠在人身險(xiǎn)產(chǎn)品中“一騎絕塵”，與各保險(xiǎn)公司放寬“帶病投?！毕拗朴泻艽箨P(guān)系?！皫Р⊥侗！痹?jīng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的禁忌，一旦存在既往癥，被保險(xiǎn)人不僅不能購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)，其他健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)也都將這類人群拒之門(mén)外。然而，與標(biāo)準(zhǔn)健康人群相比，被拒保人群往往擁有更強(qiáng)烈的投保意愿與需求。這一方面造成亞健康人群、慢病人群等龐大的非標(biāo)體人群無(wú)從獲得保險(xiǎn)保障；另一方面，產(chǎn)品的高度同質(zhì)化也使得健康險(xiǎn)市場(chǎng)陷入不健康的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

帶病體投險(xiǎn)提速擴(kuò)容

從最初對(duì)非標(biāo)體人群“一刀切”拒保，到開(kāi)始將非標(biāo)體人群與標(biāo)準(zhǔn)健康人群“一視同仁”，帶病體保險(xiǎn)的發(fā)展并非一蹴而就，而是先后經(jīng)歷了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)破局、惠民保入局的探索實(shí)踐。

2016年，以保額高、保費(fèi)低、保障范圍廣為賣(mài)點(diǎn)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一經(jīng)推出就成為網(wǎng)紅產(chǎn)品。隨后，慢病體百萬(wàn)醫(yī)療對(duì)投保人的健康要求相對(duì)寬松，使乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、“三高”等慢病人群投保成為可能。

2020年，惠民保產(chǎn)品迎來(lái)上市爆發(fā)期。2021年5月份，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，引導(dǎo)惠民保市場(chǎng)規(guī)范化發(fā)展，各地政府開(kāi)始積極參與惠民保項(xiàng)目。參加惠民保的人數(shù)由2020年的約4000萬(wàn)人迅速增長(zhǎng)至2021年的約1.4億人，保費(fèi)收入也突破了百億元大關(guān)?；菝癖２粌H價(jià)格實(shí)惠，而且進(jìn)一步拓寬了覆蓋范圍，將高齡人群和罹患過(guò)重大疾病人群也納入了保障范圍。此外，惠民保在投保環(huán)節(jié)往往無(wú)需健康告知，投保條件非常寬松。

記者在采訪中了解到，根據(jù)對(duì)重大疾病人群的保障程度，惠民保產(chǎn)品可歸為四類：拒保、可保但不賠付既往癥、可保也賠付既往癥但賠付水平低于健康體、可保也賠付既往癥且賠付水平和健康體一致。隨著政府參與程度的逐漸加深，惠民保對(duì)于既往癥患者的主流保障模式已從“可保不可賠”進(jìn)階為“可保可賠”。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)與惠民保之所以能夠?qū)崿F(xiàn)低保費(fèi)、高保障，是由于在參保率足夠高的情況下，足夠多的健康人群能夠分?jǐn)偦疾∪巳汉图韧Y人群的醫(yī)療成本。與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)相比，惠民保在投保時(shí)對(duì)于健康告知和既往癥的要求都更寬松，多地不限制既往癥投保，但是賠付金額有上限限制。

此外，專病保險(xiǎn)也為非標(biāo)體人群提供了更多基本醫(yī)保之外的選擇。今年4月底，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司聯(lián)合人保健康推出“欣e保醫(yī)療保險(xiǎn)”（肺結(jié)節(jié)版），為肺結(jié)節(jié)人群提供“病程管理+保險(xiǎn)保障”。中再壽險(xiǎn)公司精算定價(jià)/產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部副總經(jīng)理張楚表示，未來(lái)雙方還將有效利用產(chǎn)品創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，不斷拓展合作領(lǐng)域，重視風(fēng)險(xiǎn)管控，推出更多更優(yōu)產(chǎn)品上線銷(xiāo)售。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)提升觸達(dá)率

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品憑借選擇性多、投保方便快捷、推廣成本低等特點(diǎn)，成為保險(xiǎn)展業(yè)的重要渠道。

7月下旬，中華財(cái)險(xiǎn)、永安保險(xiǎn)聯(lián)合水滴保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司推出的水滴藍(lán)海系列重疾險(xiǎn)，就是一款在投保環(huán)節(jié)免除健康告知的一年期重疾險(xiǎn)。健康告知是指保險(xiǎn)公司在接受客戶投保申請(qǐng)時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷方式詢問(wèn)被保人的健康情況。一般情況下，保險(xiǎn)公司需要通過(guò)健康告知衡量承保風(fēng)險(xiǎn)和防止騙保，并對(duì)不同客戶做出不同的核保決定，例如對(duì)帶有疾病或不符合條件的人群直接拒保。水滴公司總精算師滕輝認(rèn)為，帶病體人群的承保風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)相對(duì)高一些，但這是一個(gè)基數(shù)龐大的人群，可以通過(guò)擴(kuò)大承保人群分散和降低風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)理賠端的科學(xué)核賠，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可以承受的范圍內(nèi)。

多位業(yè)內(nèi)人士向經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者表示，免除健康告知雖然可以簡(jiǎn)化投保環(huán)節(jié)流程，便利線上用戶和非標(biāo)體人群投保，但也可能在理賠環(huán)節(jié)引發(fā)潛在糾紛。在本質(zhì)上，免除健康告知的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品與其他既往癥可投的重疾險(xiǎn)并無(wú)不同，仍舊是僅承保新發(fā)疾病、不保障所有既往癥及其并發(fā)癥，理賠時(shí)，僅理賠等待期后新罹患的、符合保險(xiǎn)條款約定的疾病。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這在實(shí)際效果上屬于另一種形式的健康告知，把保險(xiǎn)公司原本在投保環(huán)節(jié)的核保工作轉(zhuǎn)嫁到了理賠環(huán)節(jié)。也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種嘗試符合互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品“寬進(jìn)嚴(yán)出”的模式，最終是否能經(jīng)受住市場(chǎng)的考驗(yàn)，需要繼續(xù)觀望。

伴隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的發(fā)展，也產(chǎn)生了一種新型核保方式——智能核保，消費(fèi)者只需在線上操作，由系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)判核保結(jié)果。與人工核保相比，智能核保省時(shí)省力，能夠提升投保環(huán)節(jié)的效率，便利非標(biāo)體人群投保。從風(fēng)險(xiǎn)控制的角度看，人工審核相對(duì)能夠應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況，而智能核保雖然便捷但有一定的誤判率，容易為理賠糾紛埋下隱患。2021年10月份，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，對(duì)智能核保做出規(guī)范，提出應(yīng)盡快全面實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核保，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司應(yīng)用科技手段改進(jìn)核保質(zhì)量，提升核保效率，進(jìn)一步提高反欺詐能力和水平，探索差異化、智能化核保；應(yīng)加強(qiáng)核保管理，掌握全量核保信息，不得降低核保標(biāo)準(zhǔn)，減輕核保責(zé)任。

今年4月份，慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)推出數(shù)智化核保系統(tǒng)，在獲得用戶授權(quán)的基礎(chǔ)上，由“資深核保專家+自動(dòng)化分析系統(tǒng)”精準(zhǔn)判定用戶的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽，并進(jìn)行針對(duì)性的分析解讀，進(jìn)而根據(jù)用戶的需求，匹配給不同風(fēng)險(xiǎn)偏好的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)產(chǎn)品?；蹞駭?shù)智化系統(tǒng)負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于慢病等非標(biāo)體人群，一方面，數(shù)智化系統(tǒng)能更客觀地進(jìn)行疾病狀況分析，結(jié)合產(chǎn)品核保動(dòng)態(tài)，給予用戶更為精準(zhǔn)的健康管理和核保的醫(yī)學(xué)建議。另一方面，數(shù)智化核保系統(tǒng)，可更廣泛觸達(dá)在售產(chǎn)品的核保信息，進(jìn)而向用戶精準(zhǔn)推薦核保結(jié)論更優(yōu)的產(chǎn)品，輔助用戶完成保險(xiǎn)保障配置。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅正在探索簡(jiǎn)化投保流程，也在理賠流程智能化方面取得了進(jìn)展，讓用戶可以在更短的時(shí)間內(nèi)完成理賠。以眾安健康險(xiǎn)為例，眾安保險(xiǎn)發(fā)布的2022年健康險(xiǎn)理賠服務(wù)半年報(bào)顯示，95%的理賠通過(guò)線上申請(qǐng)，一次性提交材料完整率達(dá)到94%，智能理賠通過(guò)率達(dá)到30%。

融合健康管理服務(wù)

近年來(lái)，健康保險(xiǎn)與健康管理呈現(xiàn)融合趨勢(shì)。隨著大眾健康意識(shí)提升，人們的健康需求不僅限于健康險(xiǎn)，還更加關(guān)注對(duì)自身健康狀況的改善。與此同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保障對(duì)象從健康人群擴(kuò)展至亞健康、慢性病、老年人等非標(biāo)體人群，而這些群體比健康人群更加需要健康管理服務(wù)。健康險(xiǎn)通過(guò)提供針對(duì)性的指標(biāo)監(jiān)測(cè)、生活方式指導(dǎo)、慢病干預(yù)等健康管理方案，能夠幫助非標(biāo)體人群獲得普惠實(shí)用的健康服務(wù)，降低疾病發(fā)生率，既提高參保群眾健康水平，又降低了健康險(xiǎn)的賠付率。

健康險(xiǎn)與健康管理的融合程度仍有待進(jìn)一步加深。傳統(tǒng)健康險(xiǎn)中附帶的醫(yī)療管理服務(wù)通常具有感知度不高、使用頻次低、不被民眾信任等特點(diǎn)，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機(jī)構(gòu)和社保體系的密切合作，對(duì)患者就醫(yī)行為必要性難以評(píng)估，影響了行業(yè)自身的供給和風(fēng)控能力的提升。如果不能提升服務(wù)的實(shí)用性，健康服務(wù)只會(huì)成為包裝產(chǎn)品的噱頭，并直接影響保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)于產(chǎn)品的滿意度。

深圳銀保監(jiān)局局長(zhǎng)張利星在2022健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展峰會(huì)上表示，目前健康管理服務(wù)僅作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)附加服務(wù)，往往需要向第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)。深圳銀保監(jiān)局鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略、優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，通過(guò)與健康管理機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略合作、共同開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、投資入股產(chǎn)業(yè)鏈等多種方式進(jìn)行全流程管理，打造“保險(xiǎn)+健康管理”新模式。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品聚焦對(duì)慢病等非標(biāo)體人群深層次健康需求，在慢病管理領(lǐng)域提供一體化的保障服務(wù)。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》提出，要持續(xù)推動(dòng)發(fā)展方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模瑸槿罕娞峁┤轿蝗芷诮】捣?wù)，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理、醫(yī)療服務(wù)等方面的應(yīng)用。

例如，眾安健康險(xiǎn)推出慢病系列保險(xiǎn)，分別面向肝病、癲癇病、糖尿病等慢病人群設(shè)計(jì)“醫(yī)+藥+?！钡囊惑w化醫(yī)療保障，在給慢病人群提供經(jīng)濟(jì)保障的同時(shí)，提供在線問(wèn)診、開(kāi)方用藥、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服務(wù)，滿足慢病患者全病程的治療和康復(fù)需求。眾安保險(xiǎn)發(fā)布的2022年健康險(xiǎn)理賠服務(wù)半年報(bào)顯示，2022年上半年，眾安保險(xiǎn)累計(jì)為21萬(wàn)人提供在線問(wèn)診服務(wù)，安排重疾綠通超過(guò)2600次，墊付醫(yī)療費(fèi)達(dá)到3.9億元，為客戶提供特藥直付服務(wù)超過(guò)5700次。

面對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診”的新業(yè)態(tài)，中再壽險(xiǎn)也從疫情下患者的問(wèn)診和購(gòu)藥需求入手，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)門(mén)急診購(gòu)藥的消費(fèi)型醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行研究。通過(guò)尋找資質(zhì)過(guò)硬、服務(wù)品質(zhì)高的服務(wù)商，共同合作開(kāi)發(fā)投保門(mén)檻較低、核保簡(jiǎn)單、價(jià)格實(shí)惠、保障責(zé)任明確的產(chǎn)品，既能滿足新市民對(duì)“線上問(wèn)診、物流送藥”的實(shí)際需要，又豐富了以個(gè)人購(gòu)買(mǎi)為主的商業(yè)健康保險(xiǎn)選擇。

今年年初，銀保監(jiān)會(huì)向各人身險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議的報(bào)告》提出，健康保險(xiǎn)可以通過(guò)向投保人提供產(chǎn)品和服務(wù)，將疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理等費(fèi)用納入保障范圍，同時(shí)降低疾病發(fā)生率，提高參保群眾健康水平。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這或許是健康險(xiǎn)領(lǐng)域下一個(gè)努力方向。（記者 于泳 楊然）